división celular

Endometrio e implantación

Dirección: Juan José Espinós Gómez

Los procesos de implantación embrionaria y el desarrollo gestacional precoz son cruciales para la reproducción humana y el mantenimiento de la especie. Los seres humanos somos, con diferencia, los que «peor nos reproducimos», siendo nuestra eficiencia un 50 % menor que la de la mayoría de primates y aún más limitada si se nos compara con otras especies inferiores. Cuando se analizan los factores limitantes del proceso reproductivo, se evidencia que más del 75 % de los ovocitos fecundados se perderán, ya sea por un fallo de implantación o en las fases iniciales de la gestación.

La implantación exitosa requiere de una sincronización precisa entre un blastocisto competente y un endometrio receptivo durante un período específico de tiempo, entre los días 20 y 24 del ciclo o de 6 a 10 días posovulación, que se conoce como «ventana de implantación». Durante estos días, el endometrio ha experimentado un proceso secuencial de maduración liderado por estrógenos y progesterona y se han gestado cambios que dan lugar a lo que genéricamente conocemos como un «endometrio receptivo». El éxito de este proceso tiene una base multifactorial en la que participan múltiples sustancias e intervienen diversos factores. Hasta hace pocos años, pensábamos que el factor que limitaba de forma más significativa el éxito reproductivo era el embrión. Ello se deducía de la observación de que las pacientes estériles etiquetadas a priori con el diagnóstico de «fallo de implantación» presentaran tasas de gestación evolutiva similar a otras indicaciones cuando se procedía a sustituir los gametos propios por otros donados, en especial, los ovocitos. No obstante, hoy sabemos que no mucho más allá de la mitad de los blastocistos euploides que transferimos se implantarán correctamente. Por lo tanto, el fracaso de la implantación de origen extraembrionario es responsable de un gran número de fallos reproductivos en el ser humano.

De ello, se deduce que comprender los mecanismos asociados al proceso de implantación y las fases iniciales del embarazo debería favorecer el diseño de herramientas diagnósticas y terapéuticas eficientes que mejoraran significativamente el éxito de las técnicas de reproducción asistida. Hasta hace pocos años, todo lo que pasaba en el interior del útero tras la llegada del blastocisto era un enigma y los fallos implantatorios de origen endometrial se atribuían, principalmente, a una actividad insuficiente del cuerpo lúteo. Por ello, los métodos diagnósticos se limitaban a la toma de las temperaturas basales, la determinación de la progesterona en la fase lútea y la datación histológica del endometrio, que durante más de 60 años ha seguido los criterios de Noyes. Todo ello ha dado paso a una nueva era en la que han irrumpido nuevas técnicas como la transcriptómica, que permite el estudio de los genes que se expresan en el endometrio en un momento determinado, el análisis proteómico o microbiológico del líquido endometrial, el estudio de los factores inmunitarios o inflamatorios locales y el de otros muchos procesos estrechamente ligados a la implantación.

No obstante, estamos al inicio, apenas viendo la punta del iceberg, y distamos de conocer el impacto real de los diferentes trastornos de la integridad uterina o endometrial. La evidencia de que se dispone al respecto es de baja o muy baja calidad, excepto para enfermedades concretas como la ausencia de útero o el hidrosalpinx. Los tratamientos actualmente propuestos no se basan en una evidencia sólida, y existen pocas alternativas ante una «receptividad endometrial reducida». En contraposición, hay un gran número de mujeres catalogadas con el diagnóstico de fallo de implantación o aborto de repetición que están deseando intentar cualquier tipo de tratamiento y que se someten sin temor alguno a terapias experimentales no exentas de efectos secundarios. El endometrio existe, y es importante, pero debemos evitar el caer en el uso y, a veces, abuso de procedimientos diagnósticos o terapéuticos de eficacia discutida hasta que dispongamos de pruebas más solidas.

CAPÍTULO 1
Aspectos fisiológicos del desarrollo endometrial y la implantación
Pascual Sánchez Martín y Marta Martínez Sáez

CAPÍTULO 2
Expresión génica endometrial y sus implicaciones en medicina reproductiva
Josefa María Sánchez-Reyes y Patricia Díaz-Gimeno

CAPÍTULO 3
Patrón proteómico en el líquido endometrial en los ciclos implantativos
Roberto Matorras Weinig, Mikel Azkargorta Múgica, Antonia Expósito Navarro, Lucía Laínz Palacio y Félix Elortza Basterrika

CAPÍTULO 4
Características del endometrio de las mujeres sometidas a una hiperestimulación ovárica controlada
Anna Goday Cibeira y Cristina Salvador Alarcón

CAPÍTULO 5
Inmunología, microbiota y receptividad endometrial
Gabriela Gutiérrez, David Cotán Marín, Soledad Mayol y José A. Horcajadas Almansa

CAPÍTULO 6
Concepto de fase lútea deficiente
Dolors Manau Trullàs, Montserrat Creus Ferré y Daniella Cárdenas Armas

CAPÍTULO 7
Concepto de fallo de implantación
Isidoro Bruna Catalán, Judit Morraja Nadal y Óscar Collado Ramos

CAPÍTULO 8
Control del endometrio en ciclos de reproducción asistida
Elena Labarta Demur y Giulia Mariani

CAPÍTULO 9
Soporte de la fase lútea en ciclos de inducción de la ovulación y de inseminación intrauterina
Vanessa Vergara Bravo, María Cruz Palomino y Antonio Requena Miranda

CAPÍTULO 10
Soporte de la fase lútea en fecundación in vitro
Elisabetta Ricciarelli, Eduardo Hernández Ricciarelli y José Luis Gómez Palomares

CAPÍTULO 11
Manejo de la fase lútea en ciclos de criotransferencia: ciclo natural frente a ciclo sustituido
Buenaventura Coroleu Lletget, Manuel Álvarez Almodóvar, Sofia Gaggiotti-Marre y Pedro N. Barri Ragué

CAPÍTULO 12
Técnicas mecánicas para mejorar la implantación: el scratching
José Serna López

CAPÍTULO 13
Alternativas terapéuticas para mejorar la implantación: relajantes uterinos, sustancias de adhesión, bolos de hormona liberadora de gonadotropinas y otras
Esther Santamaría-López y Manuel Fernández-Sánchez

CAPÍTULO 14
Concepto de freeze-all
Sonia Gayete Lafuente, Joaquín Llácer Aparicio y Miguel Ángel Checa Vizcaíno